Glosa: o que fazer antes de recorrer

Glosa é a operadora recusando pagar, no todo ou em parte, o que foi cobrado. Todo laboratório tem. O que separa um laboratório saudável de um sangrando é saber por quê — e a resposta quase nunca é “a operadora é ruim”.

As quatro causas que respondem pela maioria

1. Autorização ausente, vencida ou divergente

O procedimento exigia autorização prévia e foi executado sem ela; ou a autorização venceu entre a emissão e a coleta; ou o número informado não corresponde ao procedimento cobrado.

Onde se resolve: no atendimento, com o número da autorização vinculado ao pedido e a validade verificada na hora da coleta — não no fechamento do lote.

2. Procedimento fora da cobertura contratual

O contrato não cobre aquele exame para aquele plano, ou cobre com restrição. O laboratório executa e cobra; a operadora recusa.

Onde se resolve: a cobertura precisa ser consultável no momento em que o exame entra no pedido, com o desfecho registrado — particular, aditivo ou absorvido. Descobrir no demonstrativo é descobrir tarde.

3. Código ou quantidade divergente

Código TUSS incorreto, quantidade cobrada acima do previsto, procedimento cobrado em duplicidade porque um painel foi expandido e também cobrado como painel.

Onde se resolve: no catálogo. Se o exame carrega o código correto e a expansão de painel é regra do sistema, e não digitação, o erro não chega ao lote.

4. Divergência de data ou de dados do beneficiário

Data de realização diferente da autorizada; carteirinha com dígito errado; nome fora do padrão do cadastro da operadora.

Onde se resolve: validação na recepção, com o dado copiado do cadastro e não redigitado.

A glosa que não é erro do laboratório

Existe, e precisa ser separada das outras: recusa indevida, aplicação de tabela desatualizada, corte de pacote. Essa é a que merece recurso — e o recurso só é forte com evidência anexada: autorização, guia, laudo, registro de execução com data e hora.

Misturar os dois tipos no mesmo balde é o que faz o setor de faturamento gastar energia recorrendo do que era erro próprio e deixar prescrever o que era recusa indevida.

O indicador que interessa

Não é “total glosado”. É:

• taxa de glosa por operadora, sobre o faturado com ela;
• glosa por código, para achar o processo que falha;
• taxa de recuperação após recurso, por tipo;
• prazo médio entre demonstrativo e protocolo do recurso — porque recurso tem prazo, e prazo perdido é perda definitiva.

Os quatro saem de graça quando o demonstrativo de retorno entra no sistema como dado. Nenhum sai quando o demonstrativo é um PDF na pasta do mês.

A conta que ninguém faz

Uma glosa de R$ 18 por exame parece desprezível. Multiplicada por 300 ocorrências no mês, é R$ 5.400 — e o custo de recuperar cada uma, em horas de faturamento, muitas vezes ultrapassa o valor recuperado.

É por isso que a prioridade é sempre a mesma: evitar as quatro causas evitáveis e reservar o esforço de recurso para o que é recusa indevida de valor relevante. Recorrer de tudo é trabalhar de graça; não recorrer de nada é abrir mão do que é seu.