Guia SP/SADT do TISS: o caminho de uma cobrança de convênio

O padrão TISS existe para que operadora e prestador falem a mesma língua na troca administrativa. Para laboratório, o instrumento central é a guia SP/SADT — serviço profissional / serviço auxiliar de diagnóstico e terapia.

O fluxo tem cinco momentos, e confundir dois deles é a origem de boa parte das glosas.

1. Elegibilidade e autorização

Antes de coletar: o beneficiário está ativo, o procedimento é coberto, há carência? Alguns procedimentos exigem autorização prévia, com número devolvido pela operadora.

O erro comum é tratar autorização como campo de digitação livre no final do mês. O número precisa entrar no atendimento, vinculado ao pedido — porque é ele que amarra a execução à permissão.

2. Execução

O laboratório coleta e executa. Note que executar não é o mesmo que poder cobrar: a execução é um fato clínico; a cobrabilidade depende da cobertura contratual e da autorização.

Separar os dois eixos evita a distorção mais comum na gestão laboratorial — supor que tudo o que foi produzido vira receita, e descobrir o contrário só no demonstrativo.

3. Guia SP/SADT

A guia carrega: beneficiário, solicitante, executante, procedimentos com código TUSS, quantidade, data de realização e valores. Cada procedimento é uma linha; cada linha é uma unidade de cobrança e de glosa.

Daí uma consequência prática: se o sistema agrupa “hemograma completo” numa linha só, a glosa parcial de um parâmetro não tem onde ser registrada.

4. Lote e protocolo

As guias são agrupadas em lote, enviadas em XML no leiaute 4.01 e recebem um número de protocolo da operadora. O protocolo é o que dá existência ao envio: sem ele, do ponto de vista da operadora, o lote não chegou.

Todo lote precisa de estado explícito — em aberto, enviado, protocolado, em análise, pago, contestado. Estado implícito é o que produz a pergunta “isso foi enviado?” três semanas depois.

5. Demonstrativo de retorno

A operadora devolve o que pagou, o que ajustou e o que glosou, item a item, com o código da glosa. É a etapa que a maioria dos laboratórios trata como PDF para arquivar.

Tratada como dado, ela responde a três perguntas que decidem margem:

• qual operadora glosa mais, proporcionalmente ao faturado;
• qual código de glosa mais aparece — e portanto qual processo interno está falhando;
• quanto do glosado foi recuperado depois do recurso.

Conciliação é onde o dinheiro aparece

O ciclo só fecha quando o pagamento recebido é conciliado contra o que foi cobrado, linha a linha. Pagamento a menor sem glosa declarada existe, e só aparece na conciliação.

Sem essa etapa, o laboratório sabe quanto faturou e quanto recebeu, mas não sabe onde a diferença se formou — e sem o onde não há correção possível.

O que o sistema precisa fazer para não virar planilha

• guardar código TUSS por procedimento, com o preço vigente na data do atendimento;
• registrar autorização vinculada ao pedido, com validade;
• gerar o XML no leiaute da versão em uso, validando antes de enviar;
• manter estado de lote e de guia como máquina de estados;
• importar o demonstrativo de retorno como dado, não como anexo;
• conciliar pagamento contra cobrança item a item, mantendo o saldo em aberto visível.

O TISS não é difícil. É detalhista — e detalhe repetido milhares de vezes por mês é exatamente o que sistema faz melhor que pessoa.